La bioética como componente de la actuación científica de enfermería (página 2)
Ética aplicada: Parte de la ciencia que
aborda la moral en sus nexos y relaciones con la actividad
humana y las relaciones sociales. De ello se derivan las
relaciones entre la ética y la economía, la
política, la pedagogía, la medicina, entre
otras, para llegar a la ética profesional.
Cabe precisar la caracterización de la moral como
el reflejo de las condiciones materiales en que vive el hombre, a
partir de las condiciones históricas de relacionarse entre
sí, de las actitudes y conductas que ha asumido en el
transcurso de su vida en forma de principios, normas,
sentimientos y representaciones sobre el bien, el mal, el
deber.
Los principios en su conjunto regulan y orientan la
elección moral y el comportamiento humano.
Cada formación económica social, como
parte de su superestructura, tiene una ideología en la que
se ubica la moral. Es un fenómeno de la vida espiritual e
ideológica de la sociedad y del mundo interno del
hombre.
En consecuencia con lo anterior, es oportuno puntualizar
que el contenido de la regulación moral se basa en la
correlación de los intereses del individuo con el medio
social en el momento de la actuación, en otras palabras,
las normas de conducta, los principios y los valores morales
dependen de esos intereses.
Es oportuno dejar sentado que los intereses responden a
necesidades, es decir, a un condicionamiento de la actividad
humana, por ello los valores, principios y conducta moral deben
contextualizarse, tener en cuenta los problemas esenciales que
encierra este proceso:
Los valores son las propiedades de los objetos o
fenómenos de la realidad que satisfacen las necesidades de
los hombres, relacionadas con la significación social que
tienen para el hombre, constituyen fines que orientan la
actividad, actúan como elementos orientadores de la
conducta.
Esos fines pueden ser cercanos al hombre y constituyen
las normas o estar menos cercanos y constituyen los ideales. Son
valores espirituales que expresan la significación social
positiva de un hecho o fenómeno para los
individuos.
En las condiciones actuales de desarrollo de la sociedad
contemporánea las nuevas tecnologías, al ser
aplicadas en el campo de la medicina, pueden conducir a
daños iatrogénicos, o lo que es lo mismo, a
daños que el personal médico y paramédico
ocasiona aunque intente producir el bien, o sea devolver la salud
al paciente y que violan el principio de la no maleficencia de
la bioética.
La bioética se la puede considerar surgida como
en un intento por profundizar en la necesaria búsqueda de
la verdad, de todo aquello relacionado con el bien
integral del paciente, es decir con las esferas
psicológicas, biológicas y sociales de éste;
así posibilitar la potenciación y expresión,
con la mayor fuerza posible de todos los elementos de la persona.
Las novedades científicas han alterado la conducta humana
y los criterios según los cuales se juzgaba que las cosas
fueran buenas o malas.
En el mundo, las enfermedades cardiovasculares ocupan la
cuarta causa de muerte, causando 12 millones de defunciones, y en
los países desarrollados alcanza un 50%. En los Estados
Unidos de América se producen cada año 1,5 millones
de infartos agudos del miocardio (IAM en lo adelante), lo que
representa alrededor del 30% aproximadamente de la mortalidad. En
Alemania mueren cada año 113 mil personas por IAM y en
España las enfermedades cardiovasculares constituyen la
primera causa de muerte para todas las edades y sexo.
([1])
En Cuba constituye la primera causa de muerte, es
responsable de casi el 80 % de la tasa de mortalidad del
país, o lo que es lo mismo, uno de cada cuatro fallecidos
en Cuba muere por IAM en ambos sexos.
([2])
La magnitud del problema sanitario que origina la alta
incidencia de IAM y los avances más recientes en el
diseño de estrategias dirigidas a reducir la
extensión del daño miocardio ha derivado el
reforzamiento de programas para mejorar la calidad de la
asistencia prestada a estos pacientes.
El perfil de la salud cubana se caracteriza por el
predominio de enfermedades crónicas no trasmisibles, entre
las primeras causas de mortalidad. Desde hace más de 40
años las enfermedades del corazón encabezan las
estadísticas de salud, como principales causas de muerte
en todas las edades.
El síndrome coronario agudo (SCA en lo adelante)
se produce por la erosión o ruptura de una placa
ateroesclerótica que determina la formación de un
trombo intracoronario. La cantidad y duración del trombo,
junto con la existencia de circulación colateral y la
presencia de vaso espasmo en el momento de la ruptura
desempeñan un papel fundamental en la presentación
clínica de los diferentes SCA.
La necrosis producida en el IAM es un proceso
dinámico y su extensión definitiva va a depender de
la distribución anatómica del vaso ocluido,
determina la cantidad de miocardio prefundido por la arteria
afectada, desarrollo y eficacia alcanzada por los vasos
colaterales, presencia y severidad de lesiones estenóticas
en otras arterias coronarias de las que parten dichos
colaterales, estado del metabolismo miocárdico,
requerimientos de oxigeno y tiempo de exposición al
fenómeno isquémico por la posibilidad de
reperfusión espontánea y terapéutica.
([3])
En la actualidad, en numerosos países se han
realizado estudios y aplicación de agentes
trombolíticos en las primeras horas de diagnosticado e
instalado el infarto, con el objetivo de recuperar la
reperfusión coronaria y preservar el músculo
cardiaco.
En Cuba se producen alrededor de 12 000 infartos por
año, de los cuales se espera, de acuerdo con las
estadísticas nacionales de mortalidad por esta
afección, que entre el 30 y 35 % sean tributarios de
tratamiento trombolítico, y como beneficio esperado
disminuir la mortalidad a un 20 %, lo que representa 200
fallecidos menos, objetivo principal del Ministerio de Salud
Pública en Cuba. ([4])
Durante los primeros años de la década del
80 en que la estreptoquinasa intracoronaria fue utilizada
ampliamente, se acumuló una valiosa información
sobre las características clínicas y
angiográficas de la terapéutica trombolítica
y se pudo observar el proceso de lisis del coágulo
mediante angiogramas seriados en la arteria responsable del
infarto; se obtuvieron cifras de un 67% de permeabilidad del vaso
aproximadamente a los 30 minutos de iniciada la infusión
del fármaco, con observaciones ocasionales de
embolización de los trombolizados, pero que el angiograma
subsiguiente demostraba que esa oclusión distal se
resolvía.
En 1992 se comenzó un estudio de
validación de la estreptoquinasa recombinante cubana
obtenido por técnicas de DNA recombinante en el Centro
Nacional de Ingeniería Genética y
Biotecnología (CNIGB) en el que se demostró la
eficacia del fármaco medido mediante variables, como la
permeabilidad del vaso, efecto sobre el sistema
fibrinolítico, niveles de degradación del
fibrinógeno circulante y el grado de antigenesidad a
través de la titulación de los anticuerpos
circulantes generados, resultados que mostraron la calidad del
fármaco y dio lugar al inicio de un estudio
multicéntrico nacional de extensión de esta
modalidad de tratamiento de nuestro país en el que se
logró reunir 2923 pacientes, estudio que definió la
introducción masiva y sistemática de la
aplicación del tratamiento en los pacientes con
IAM.
A pesar de los importantes avances en el
diagnóstico y tratamiento del IAM, a lo largo de las
últimas tres décadas continúa siendo un
problema principal de sanidad pública en los países
industrializados y comienza a ser un problema creciente en los
países en vías de desarrollo. En Estados Unidos
casi un millón de pacientes al año sufren dicha
patología y más de un millón de pacientes
con sospecha de ella ingresan cada año en unidades
coronarias. Así también en Europa del este, Asia y
parte de Latinoamérica se ha fomentado la ateroesclerosis
lo que hace que se espere un drástico incremento en
cardiopatía isquémica.
La unidad coronaria (UC en lo adelante) se introdujo por
primera vez en 1962, creándose simultáneamente en
varios países, en un intento de paliar la importante
mortalidad del episodio coronario agudo. Más de la mitad
de las muertes de los pacientes con IAM hospitalizados en salas
generales se producían súbitamente por arritmias
ventriculares, principalmente porque para el equipo reanimador ya
era demasiado tarde. Rápidamente se demuestra la eficacia
del nuevo sistema. Aproximadamente 5 años después
de la creación de las UC, la mortalidad oscilaba entre el
17 y el 21 % en los hospitales de referencia, por tanto, ya
existía la primera evidencia de que las UC se
habían fundado sobre una base firme, aceptándose
plenamente esta idea y creándose numerosas UC en los
hospitales de todos los países desarrollados.
([5])
La creación de la UC tuvo su fundamento en el
tratamiento más apropiado del IAM, en especial de las
complicaciones eléctricas de las primeras horas y del
fallo de bomba. Si bien la mortalidad del IAM se redujo y otros
cuadros como la angina inestable ganaron lugar en los ingresos de
estas unidades, el IAM todavía constituye una de las
causas más frecuentes de admisión en las
áreas de cuidados intensivos y es responsable de gran
parte de las muertes de causa cardiovascular, ya que su
prevalencia oscila alrededor del 0.5% de la población
general.
La primera unidad de cuidados coronarios (UCC en lo
adelante) se creó en Cuba en 1973 en el Instituto de
Cirugía Cardiovascular de Ciudad de la Habana, en el 2003
el gobierno cubano, haciendo gran sacrificio se propone la tarea
de expandir las UCC, que en estos momentos están en todas
las provincias del país ofertando sus servicios
especializados y elevando así el nivel de atención
a los pacientes con SCA.
En la provincia de La Habana la UCC se encuentra ubicada
en el Hospital General Docente "Iván Portuondo" de San
Antonio de los Baños, se inauguró en octubre del
2003, para la asistencia a diez municipios del oeste de la
provincia de La Habana, en los momentos de su
fundación.
Muchos han sido los investigadores de las Ciencias
Médicas que han dedicado sus investigaciones al
comportamiento del infarto agudo del miocardio y la
actuación de enfermería, tanto en el mundo como en
Cuba, a pesar de ser un pequeño archipiélago, su
localización geográfica y características
demográficas no han limitado su voluntad de desarrollo
científico-técnico.
Existen parámetros establecidos por el reglamento
de la Organización Mundial de la Salud que evalúan
la acción de enfermería a través del proceso
de atención al paciente con Síndrome Coronario
Agudo en las unidades de cuidados coronarios, la autora considera
importante evaluar, la preparación y conocimiento del
personal de enfermería sobre lo establecido en cuanto a la
atención directa al paciente con dicha patología,
constituyendo una fuerte motivación para el trabajo con
este tema.
El rol fundamental del enfermero, según Virginia
Henderson, consiste en ayudar al individuo sano o enfermo a
conservar o recuperar su salud (o asistirlo en sus últimos
momentos) para que pueda cumplir las tareas que realizaría
él solo si tuviera la fuerza, la voluntad o poseyera los
conocimientos deseados y cumplir con sus funciones, de forma que
se le ayude a reconquistar su independencia lo más
rápidamente posible. ([6])
El cuidado de enfermería constituye la piedra
angular sobre la cual se construye la interacción entre el
equipo de salud y el paciente, a través de este se
operacionalizan los tratamientos, desde el convencional hasta el
intervencionista más avanzado. Pero esencialmente siendo
el fundamento de enfermería el cuidado de la salud humana,
su interacción se orientará hacia la
protección de la vida y específicamente de la
calidad de vida del paciente. ([7])
La enfermería a través del tiempo, ha
demostrado ser la que imprime el detalle de garantía a la
medicina, ella constituye el cuerpo humano perseverante durante
las 24 horas para favorecer los cuidados de prevención,
promoción y recuperación de la salud, al mismo
tiempo es, acompañante fiel en los momentos de
duelo.
En primer lugar se debe resaltar el elevado nivel de
preparación y capacidad, así como de
responsabilidad clínica que la enfermería de la
Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios (UCIC en lo adelante)
debe tener, a fin de resolver con prontitud diversas situaciones
agudas con las que se va a enfrentar en su actividad
asistencial.
La interpretación correcta de las arritmias
más comunes y la toma rápida de decisiones frente a
situaciones graves, como el inicio de las maniobras de
resucitación cardiopulmonar y la aplicación de
desfibrilación eléctrica, serán requisitos
imprescindibles para su eficaz labor en la unidad.
Los enfermeros de la UC deben tener un especial
entrenamiento en el cuidado de enfermos agudos y críticos,
reanimación cardiopulmonar, identificación de
arritmias, control de marcapasos, monitorización
hemodinámica, utilización de respiradores,
manipulación de catéteres y manejo de aparatos de
asistencia mecánica cardiocirculatoria. Además,
deberán tener suficiente experiencia clínica para
el adecuado reconocimiento de la sintomatología de la
cardiopatía isquémica y de la insuficiencia
cardiaca, así como una ágil administración
de los tratamientos más habituales en los pacientes
ingresados en la unidad. Su capacidad para prestar apoyo
psicológico a los enfermos y sus familiares es otra
cualidad muy necesaria en estos profesionales.
Contar con una completa preparación le facilita
al enfermero ocuparse al mismo tiempo del aspecto emocional del
paciente, la atención debe ser integral, esto es,
encargarse no solo del aspecto físico sino también
del aspecto emocional con el fin de lograr rápidamente la
estabilización del paciente.
El personal médico y de enfermería tiene
como función desarrollar cualidades, conocimientos y
capacidades para desempeñar su labor educativa,
asistencial, administrativa, científica e investigativa
con eficiencia donde se destacan: el amor y compromiso
como conductor en su profesión, poseer habilidades
comunicativas para lograr las relaciones interpersonales,
tener dominio de las tecnologías nuevas de la ciencia, de
la información y las comunicaciones, así como de
los principales métodos de diagnóstico
clínico, terapéutico, e investigativo y las
vías que le permitan caracterizar al paciente.
La formación profesional de nuestros
médicos y enfermeros ha exigido una concepción
práctica, pedagógica, y renovadora, que tiene como
basamento científico, técnico y metodológico
la dialéctica materialista ya que esta como ciencia
estudia las leyes de la naturaleza, de la sociedad y el
pensamiento, plantea los vínculos universales, la
interdependencia y el mutuo condicionamiento de los objetos y
fenómenos del mundo material, dando oportunidad a los
profesionales de la salud guiar la enseñanza en el campo
de la asistencia y la docencia, estableciendo los vínculos
necesarios entre la concepción de la sociedad y la
educación, entre la teoría de los planes y
programas de estudios en la que actúan como protagonistas
los pacientes y los profesionales de la salud como orientadores
en el descubrimiento de las causas y consecuencias de los
fenómenos.
Es cierto que en la comprensión del saber
ético se han manifestado distintos puntos de vistas. Uno
bastante generalizado es el que asume que el discurso
ético es retórico y no lógico o racional. En
este sentido se ha insistido en que la ética tiene un
ámbito propio que concierne más a lo que debe ser
que a lo que es. Sin embargo, este modo de comprender esta
disciplina tiende a concebirla desde una sola dirección
filosófica, modo un tanto absoluto, pues la convierte en
parte del saber filosófico que se ocupa solo de lo que
debe hacerse y no de lo que prácticamente hacemos,
estudiando de este modo la conducta humana bajo un punto de vista
normativo.
La ética, comprendida como disciplina
filosófica, cumple una importante función de
síntesis teórica, pues sistematiza los principios,
normas, cualidades y valores morales. Explica su origen,
necesidad y papel en la vida social; contribuye a la
formación de una posición activa del hombre y
cumple una labor teórica con respecto al proceso de
educación moral. A la hora de relacionar la
bioética con otras disciplinas afines, suele diferenciarse
o equipararse con la ética médica, con la
ética de la biología o con la ética en
general o filosofía moral.
Lo anteriormente reflejado demuestra que existe un
recorrido histórico en el estudio del IAM que presupone
que el problema que se resolverá por la vía de la
ciencia es objetivo, real, en consecuencia con ello, las leyes de
la dialéctica materialista posibilitan alcanzar una mejor
comprensión de ese proceso, ya que se explicitan
relaciones causales, en el comportamiento del IAM, de
enfermería y la diversidad de respuestas ante un mismo
fenómeno que demuestra el proceso que se lleva a cabo y su
atención.
La ley de la negación de la
negación se refleja precisamente en las concepciones
teóricas existentes antes del estudio que se realiza en la
actualidad, reflejando el desarrollo del infarto y la
atención de enfermería que se instituye en los
momentos actuales.
La motivación para la realización de esta
investigación sobre algunas consideraciones
éticas y bioéticas de la actuación de
enfermería en el tratamiento del infarto agudo del
miocardio desde una mirada filosófica, para exponer
las diferentes ideas desde el punto de vista del materialismo
dialéctico se tienen sobre la evolución del infarto
agudo del miocardio en la actualidad.
La investigación llevada a efecto se
planteó como problema científico:
¿Cómo valorar el conocimiento y desempeño
que posee el personal de enfermería en la atención
al paciente con infarto agudo del miocardio, en la unidad
coronaria del hospital general docente "Iván Portuondo" de
San Antonio de los Baños?.
El planteamiento anterior se llevó a cabo
teniendo en cuenta como hipótesis que el
conocimiento que posee el personal de enfermería de la UC
del hospital Iván Portuondo, permitirá elevar la
calidad del desempeño de sus funciones en la
atención al paciente con infarto agudo del
miocardio.
Los objetivos de la investigación se determinaron
de la siguiente forma:
Objetivo general:
Valorar el conocimiento y desempeño que posee el
personal de enfermería en la atención al paciente
con infarto agudo del miocardio, en la unidad coronaria del
hospital general docente "Iván Portuondo" de San Antonio
de los Baños.
Objetivos
específicos:
1. Profundizar acerca del concepto de
bioética.2. Conocer los principios que rigen la
bioética.3. Relacionar algunos aspectos de la
bioética que posee el personal de enfermería en
el modo de actuación en el infarto agudo del
miocardio.4. Aplicar leyes y categorías
filosóficas en el conocimiento
teórico-práctico de esta
problemática.
DESARROLLO
Algunos conceptos
básicos sobre bioética
Desde los orígenes de la medicina occidental
hasta el mundo moderno, el concepto de ética
médica ha ido evolucionando. En 1970, el
oncólogo norteamericano V. R. Potter, estableció
por vez primera el término bioética con la
intención de dar a entender una forma de acción
para la sobrevida y, simultáneamente para un mejor
vivir en un medio natural desarrollado gracias al progreso. Como
es de suponer, este término ha sido objeto de
múltiples definiciones de entonces acá, existiendo
en la actualidad múltiples controversias acerca de una
cabal significación del mismo.
En el contexto de las ciencias biológicas, la
bioética resulta muy similar al cuestionamiento moral que
surgió después de la Segunda Guerra Mundial ante la
perspectiva de las potentes y terribles armas nucleares, capaces
de destruir la humanidad, dirigido a los límites que la
sociedad debía, imponer al desarrollo de la ciencia en su
proyección tecnológica.
El interés en este campo se ha intensificado
considerablemente desde que se descifró el código
genético humano y se plantearon nuevas posibilidades y
surgieron nuevas perspectivas de manipulación
científica de la naturaleza.
Dentro del vasto campo de la bioética caben
cuestiones tan diversas como la liberación en el medio
ambiente de compuestos basados en la tecnología del ADN
recombinante; las ciencias biomédicas y la guerra; las
investigaciones sobre y con niños; la ética sexual;
el suicidio; la política del control obligatorio de la
natalidad y la deshumanización e
institucionalización de la atención.
Los estándares éticos y científicos
para llevar a cabo investigaciones biomédicas en humanos
se rigen por guías internacionales que incluyen entre
otros la Declaración de Helsinki y las guías de la
OMS para las Buenas Prácticas Clínicas, las cuales
aseguran que se promueva la dignidad, los derechos, la seguridad
y el bienestar de los participantes en la investigación y
que los resultados sean creíbles.
El avance tecnológico y científico de
nuestros tiempos, sin lugar a dudas, le ha proporcionado al ser
humano la posibilidad de intervenir sobre otros seres y sobre su
medio, lo cual ha producido modificaciones esenciales, profundas
y de un efecto aún no conocido hasta el presente en el
campo científico y en el momento actual, de gran
expansión tecnológica, no se puede prever
cuáles serán los limites de esas modificaciones; de
aquí, que desde la introducción de la
tecnología en la asistencia médica, en sentido
general, se haya determinado el surgimiento de numerosos
problemas jurídicos, éticos, morales y sociales que
estimularon, en su momento, la creación de comités
de ética con composición interdisciplinaria, que
salvaguardan la dignidad de las personas; necesitan independencia
de influencias políticas, institucionales, profesionales,
así como de mercado y deben revisar las propuestas antes
de comenzar la investigación. Son los encargados de
introducir y hacer cumplir principios de moderación y de
prudencia en indicaciones éticas, en lugar de normas
morales juzgadas anticuadas; es decir, se convirtieron en motores
impulsores del desarrollo, indetenible, de la
bioética.
La bioética es, por definición, un
conjunto de conceptos, normas y argumentos que valoran y
legitiman éticamente los actos humanos que eventualmente
podrían tener efectos negativos irreversibles sobre
fenómenos vitales. Es más vasta que la ética
médica porque incluye situaciones, actos y consecuencias
que ocurren fueran del que hacer médico; aborda
además, cuestiones sociales relativas a la salud
pública y amplía su marco hasta la
experimentación animal y los problemas del medio ambiente
incluyendo materias como la ética ecológica, la
ética de las futuras generaciones, la ética del
conocimiento biológico, la ética bioindustrial, la
ética de la naturaleza, entre otras.
La bioética toma y considera al ser humano en su
relación estrecha con sus factores ambientales, como
naturaleza, cultura, religión, política y sociedad,
entre otros. Su campo es mucho más amplio y, sobre todo
más interdisciplinario que el de la ética
biomédica, la cual se circunscribe más a los temas
relacionados con los pacientes y el personal de la salud que los
atiende.
La bioética no es sólo un código de
derechos y obligaciones, sino una imprescindible herramienta que
posibilita la ayuda a nuestros semejantes a realizarse a plenitud
como personas, sobre la base de las leyes que rigen el movimiento
y desarrollo de las ciencias de la salud.
En el horizonte bioético la regulación en
virtud de las prescripciones interdisciplinarias del
comportamiento racionable y humano en lo concerniente a la
investigación, a las terapéuticas y a las
aplicaciones de las biotecnologías, es la norma. En
él se va mucho más allá del conjunto de
normas jurídicas que ordenan a los ciudadanos, a la
sociedad y, más allá aún de todas aquellas
deontologías que definen, en su esencia, los principios y
normas de la buena conducta entre los médicos y los
pacientes.
De la ética y la moral de la
bioética se ha dicho que es una especie de
ética aplicada a los problemas de la ciencia
biológica. Pero ya vimos que la preocupación
bioética trasciende el campo de la biología y de la
competencia de los biólogos profesionales. Por eso, la
bioética no debe ser entendida tampoco como especie de
ética profesional. Además, los problemas de la
actitud del hombre ante la naturaleza siempre han preocupado a
los cultivadores de la ética en todos los
tiempos.
De más está decir la importancia que ha
tenido para el ser humano las cuestiones que tienen que ver con
las mega demandas biológicas: alimentación, salud,
equilibrio demográfico y ambiental.
La bioética surgió como resultado
de la conciencia de que la ética puede dar
contribución importante a los problemas de la
conservación, la salud, el bienestar y la calidad de la
vida, es decir que resulta un recurso indispensable para asegurar
estas demandas. De hecho, se invoca a la ética y a la
moral para fomentar en las personas un sentimiento de
responsabilidad individual ante los demás, un tipo de
regulación de la conducta que proviene del interior del
individuo y que se asume voluntariamente, La ética es un
factor potenciador de un obrar autónomo, consciente y
responsable, donde es el mismo individuo su juez principal,
aunque se trate de evaluar (censurar o alabar) la conducta de
otros.
De todas formas, suele verse a la ética como una
instancia que juzga la rectitud de los actos, que principalmente
los censura y dice que se debe hacer desde el punto de vista
moral y qué norma el comportamiento, ya sea desde el
interior o desde el exterior de la subjetividad de las personas.
Se dice que la bioética se preocupa tanto por la vida
humana como no humana y atiende demandas ambientales
conflictivas, con una conducta que se examina a la luz de valores
y principios morales.
Se ha planteado por algunos autores que el contexto
social y emergencia histórica de la ética
médica en la últimas décadas, más
y más personal de la salud ha reconocido que un adecuado
cuidado del paciente requiere ir más allá de
tratarlo solamente como un organismo fisiológico,
requiere, contrario sensu, evitar su reducción a la
fisiología. No obstante, la alternativa para este
tratamiento reductivo propuesto por estos practicantes y sus
contrapartes teóricas, es decir, la adición de
intereses humanísticos o filosóficos es,
según mi reclamo, demasiado escasa y teórica para
producir alguna diferencia real en el tratamiento.
En gran parte, tales críticas académicas
dejan intactas las prácticas deshumanizantes que
constituyen la práctica cotidiana. Cuando enfocamos la
relación médico-paciente como relación
interpersonal dialógica y creemos que la autonomía
y atención del paciente resultará de los cambios
originados a ese nivel (por ejemplo, mejores técnicas de
entrevistas, modelos de consentimiento informado), ignoramos el
cuadro histórico y social más amplio dentro del
cual tiene lugar esta relación. Ya que necesitamos
comprender el contexto social de los aspectos actuales de la
ética médica, así como sus raíces
históricas, antes de que podamos decidir adecuadamente
qué cambiar y cómo.
En particular, las relaciones interpersonales tienen
lugar dentro de una estructura de poder social e histórico
que explica en gran parte su expresión concreta en el
campo de la medicina, lo cual implica no solo hacer preguntas
filosóficas, sino inquirir, a la vez, por que hacemos esas
preguntas. Al preguntar sobre cuestiones de ética
médica, también necesitamos examinar presupuestos
fundamentales ocultos acerca de la naturaleza del paciente, los
objetivos médicos y la propia relación
médico-paciente.
Principios
bioéticos
En el devenir del tiempo prevalecieron las ideas de la
filosofía griega sobre el orden natural, muchas de sus
concepciones fueron tomadas por los teólogos que
cristianizaron el mundo, la entonces llamada ética
médica la hicieron los moralistas y la aplicaron, en
definitiva, los confesores.
En esos tiempos, al médico se le suministraba
todo, pidiéndole o exigiéndole que simple y
llanamente lo cumpliera, así mismo tampoco se
comprendía muy bien que en casos concretos, de esencia
definida, pudieran ser la causa o provocar conflictos graves,
sustantivos, ya que una vez establecidos los denominados
principios generales, de carácter inmutable, lo
único que podían cambiar eran las circunstancias;
dicho con otras palabras: a lo largo de todos esos siglos de
regencia filosófica griega no existió una verdadera
ética médica, todo esto explica por qué los
médicos no han sido, por lo general, ni muy duchos y,
mucho menos competentes, en cuestiones de ética, la cual
quedó reducida a una actividad propia del ámbito de
la ascética (como formar al buen médico) y la
etiqueta (normas de corrección que debe presidir el
ejercicio de la medicina).
En la actualidad el panorama que se percibe es muy
diferente al descrito. Estamos inmersos en una sociedad en que
todos sus miembros son, mientras no se compruebe lo contrario,
agentes morales autónomos con criterios diferentes sobre
lo bueno y lo malo, nos encontramos con una relación
médica que, por tratarse de una relación
interpersonal, puede ser no accidentalmente conflictiva, sino
esencialmente de esa naturaleza
Así mismo, el conflicto sube de grado y se
profundiza si se toma en consideración que en la
relación sanitaria pueden intervenir, además del
médico y el paciente, la enfermera, la dirección de
la unidad asistencial de que se trate, la seguridad social, la
familia y otras autoridades competentes, entre otros factores.
Todos estos agentes de la relación médico-paciente
pueden reducirse al final a tres: el médico, el enfermo y
la sociedad, cada uno de ellos con una significación moral
específica:
El enfermo actúa guiado por el principio moral
de autonomía; el médico, por el de
beneficencia y la sociedad por el de justicia.
De forma natural, la familia se proyecta en
relación al enfermo por el principio de beneficencia y en
este sentido actúa desde el punto de vista moral, de una
forma muy parecida a la del médico, en tanto que la
dirección de la unidad asistencial, los gestores del
seguro de enfermedad, de existir éste y las autoridades
competentes, tendrán que mirar y preocuparse, sobre todo,
por salvaguardar el principio de justicia.
Esto pone en evidencia, de manera irrefutable, que en la
relación médico-enfermo están siempre
presente, interactuando entre sí, de forma
dialéctica y necesaria, esas tres dimensiones: la de
autonomía, beneficencia y justicia, y es
positivo que así sea.
Si el médico y la familia se pasaran o
intercambiaran los roles que se corresponden con la beneficencia
a la justicia, la relación sanitaria sufriría de
modo irremisible, como sucedería también si el
enfermo renunciara a actuar como sujeto moral autónomo,
los tres factores son esenciales, sin significar que siempre
hayan de resultar complementarios entre sí, e incluso en
ocasiones, resultar conflictivos, por ejemplo: no siempre es
posible respetar por completo la autonomía sin que sufra
la beneficencia y respetar esta sin que se resienta la justicia.
Esto evidencia la necesidad de tener siempre presentes los tres
principios, ponderados de manera adecuada en cada
situación concreta.
Principio de la Autonomía o el respeto de
las personas.
En este principio se toma en consideración, por
lo menos, dos vertientes ético-morales fundamentales: El
respeto por la autonomía del individuo, que se sustenta,
esencialmente, en el respeto de la capacidad que tienen las
personas para su autodeterminación en relación con
las determinadas opciones individuales de que disponen y la
protección de los individuos con deficiencias o
disminución de su autonomía en el que se plantea y
exige que todas aquellas personas que sean vulnerables o
dependientes resulten debidamente protegidas contra cualquier
intención de daño o abuso por otras
partes.
La aparición y puesta en práctica del
principio de autonomía ha influido profundamente en el
desarrollo de la bioética, tanto desde el punto de vista
sociopolítico como legal y moral. El mismo ha cambiado
indiscutiblemente el centro de la toma de decisiones del
médico al paciente y a su vez ha reorientado la
relación del médico con el enfermo hacia un acto
mucho más abierto y más profundamente franco, en el
que se respeta y toma como centro de referencia la dignidad del
paciente como persona. En la actualidad se plantea que el auge
del principio de la autonomía en la práctica
biomédica ha protegido a los enfermos contra las
flagrantes violaciones de su autonomía e integridad que en
el pasado, por simples razones éticas eran tan ampliamente
aceptadas como permisibles.
No obstante, lo planteado el principio bioético
de autonomía, como es de suponer, no resulta lo
suficientemente fuerte, no basta para garantizar el respeto a las
personas en las transacciones y hechos médicos en los
cuales éstas puedan verse involucradas con todos los
matices y significados que ello entraña. Al respecto del
fundamento de las relaciones médicas, el concepto de
integridad es más rico y fundamental. El mismo está
más estrechamente ligado a lo que significa esencialmente
el ser humano completo en sus aspectos psicológicos,
biológicos y espirituales. Este concepto resulta
más exigente y difícil de captar en un contexto
legal o en lo relativo a los llamados procedimientos de
consentimiento informado. En definitiva la
autonomía depende de la preservación de la
integridad de las personas, y tanto una como la otra dependen de
la integridad del médico.
Principio de la Beneficencia.
El ejercicio de la medicina está orientado por
principios éticos que tienen sus raíces en
conceptos filosóficos, el no causar daños y hacer
el bien al paciente. En la mayoría de los textos
clásicos de medicina también se establecen
limitaciones, claras y precisas, en cuanto al empleo de los
conocimientos médicos para determinados objetivos. Los
actos como la eutanasia, el aborto, la tortura, el ejercicio del
poder o incluso la manipulación de las personas por medio
de una intervención médica completa pueden ser
excluidas de la práctica, no sólo idónea
sino también hábil de la medicina por esas
restricciones de la conducta profesional.
Es un hecho de tradición que tanto la
ética como la pericia se aúnen en el campo de la
medicina; no obstante ello debe recordarse que la ética
sin la debida pericia nunca puede resultar eficaz pero que la
pericia, por muy grande que esta sea sin la correspondiente dosis
de ética nunca redundará en beneficio del
paciente.
Del principio bioético de la beneficencia
se derivan normas que exigen el establecimiento de los
riesgos de la investigación, que éstos sean
del todo razonables, tomando en consideración los
beneficios que se esperan obtener, que la concepción de la
investigación que se pretende realizar sea sensata y
atinada y que los investigadores que habrán de intervenir
en la misma tengan el grado de idoneidad requerido para
llevar a cabo debidamente sus tareas, al tiempo que salvaguarden
el bienestar de los sujetos de la
investigación.
Cuando se trata del cuidado de los enfermos, nunca debe
ser olvidado el ambiente cargado de valores de todo tipo en que
se realiza o ejecuta la intervención médica de que
se trate. Es por esta simple y llana razón que deben ser
elaboradas listas de verificación de datos no
científicos con el objeto de abordar como es debido las
cuestiones personales y el conocimiento de aquellos valores que
resultan imprescindibles para el establecimiento de una correcta
relación médico-paciente y determinar, en
definitiva, lo que es mejor para el mismo.
La intervención médica no se puede basar
única y exclusivamente en datos científicos, por la
compleja naturaleza de la explicación médica en
sí, por la incertidumbre inherente al diagnóstico,
al pronóstico y, sobre todo, porque la ética de la
medicina es, en primera y última instancia, tratar al
paciente como un todo y no los síntomas o enfermedades
aislados. Nunca debe olvidarse que los conceptos de salud,
bienestar objetivo, subjetivo y felicidad, al igual que sus
opuestos, son mucho más inclusivos y dicen mucho
más de la realidad objetiva del individuo que los datos de
él obtenidos en el laboratorio.
Implícitamente contenida en la letra del
principio bioético de la beneficencia está la
prohibición de infligir deliberadamente daños a
otras personas. Este importante y trascendental aspecto de la
beneficencia se expresa a veces, por algunos autores e
investigadores en este campo, como un principio separado de la
Bioética, al cual se le ha dado la denominación de
principio de la no-maleficencia, o lo que es lo mismo, no
ocasionar daño alguno.
Principio de la Justicia.
La aplicación consecuente de este principio puede
suscitar el surgimiento de problemas éticos, que
últimamente se presentan con gran frecuencia en la
práctica médica y que están en
relación directa con los adelantos tecnológicos de
carácter diagnóstico y terapéutico. En los
últimos años se han incrementado y arreciado las
críticas por el indebido uso de esas tecnologías y
las repercusiones negativas que ello puede tener entre los costos
y los beneficios obtenidos. Es indudablemente una desgracia que
su empleo tienda a aumentar de manera sostenida, en forma
indiscriminada y, como resultado, se encarezca significativamente
la atención de salud, lo cual reduce el número de
personas que reciben lo correcto y apropiado en un momento
determinado.
En la ética de las investigaciones con seres
humanos el principio de la justicia se refiere principalmente al
concepto de la llamada justicia distributiva, el cual establece
una distribución equitativa de las cargas y de los
beneficios de la participación en las investigaciones
realizadas, aceptándose diferencias en tales
distribuciones si las mismas se basan en distinciones moralmente
pertinentes entre las personas, como puede ser la de la
vulnerabilidad que no es más que la incapacidad de
proteger los propios intereses debido a impedimentos tales como
la falta de capacidad para prestar un consentimiento informado o
la ausencia de alternativas lógicas para recibir una
atención médica de calidad o satisfacer otras
necesidades psicológicas, biológicas o
espirituales, ser menor de edad o un miembro subordinado dentro
de un grupo jerárquico, todo lo cual conlleva definir las
medidas especiales que habrán de tomarse para la
protección adecuada, correcta de los derechos y el
bienestar de la personas vulnerables.
La solidaridad humana exige que se preste asistencia y
se proteja del sufrimiento al prójimo aún cuando
existan profundas diferencias ideológicas, religiosas o de
cualquier otro tipo entre los individuos, lo cual pudiera muy
bien ser o constituir un punto más de apoyo o
sustentación del principio bioético de la
justicia.
Aspectos
bioéticos que posee el personal de enfermería en el
modo de actuación en el infarto agudo del
miocardio
Sin el directo y decisivo concurso de la ciencia y la
técnica es imposible concebir un desarrollo social
sostenido y sostenible por cuanto estas se proyectan directamente
en todas las facetas del quehacer creador del hombre, no solo en
la producción como tal, consecuencia de su trabajo, sino
también, y muy importante, en su productividad. Ambas son
el motor impulsor para la consecución de la más
plena satisfacción de las necesidades materiales y
espirituales del ser humano y su empleo lógico, racional y
consecuente representa la más plena garantía de la
felicidad humana.
La investigación y el estudio sobre el bienestar
de los individuos precisan hoy más que nunca de datos
de alta calidad y de resultados que tengan como base estudios
interdisciplinarios teniendo en cuenta que la salud y el
bienestar humano son la base y la razón de ser de todos
los esfuerzos del desarrollo, es decir, se precisa de una
tecnología de avanzada para lograr tales
propósitos.
La tecnología permite, además de la
obtención, recopilar, analizar, almacenar y recuperar la
información a velocidades y con costos
inimaginables.
Las nuevas tecnologías en el sector de la salud
permiten una mayor preparación para enfrentar y
contrarrestar brotes de enfermedades, epidemias o desastres
naturales, en el caso de las técnicas de
amplificación génica y secuenciación
permiten abordar de forma nueva y más clara la
comprensión de los mecanismos de las enfermedades,
proporcionan datos más precisos en el diagnóstico,
efectividad de la terapéutica, la patogenia y otros
estudios básicos. Se brindan los datos necesarios para
darle frente a los problemas que se presentan en el sector y que
es en definitiva requerida y necesaria para la
recuperación, curación y rehabilitación de
los enfermos en sentido general. La Bioética tiene
que ver con el punto de contacto entre la ética y la
tecnología médica moderna en lo que afecta el
control de la vida humana.
Sin lugar a dudas, en los últimos años se
han cristalizado grandes y viejos anhelos de la práctica
médica, de la medicina como ciencia que es, en lo
fundamental gracias al desarrollo de los conocimientos en el
campo de la bioinformática, la informática
médica, la electrónica, la medicina molecular, la
tecnología ADN recombinante y su aplicación, a
través de dispositivos ingeniosos capaces de contribuir o
hacer posible diagnósticos de certeza con extrema rapidez
o intervenir terapéuticamente de manera decisiva en el
restablecimiento o curación del enfermo.
La cardiopatía isquémica (CI en lo
adelante) es la afección miocárdica producida por
una desproporción entre el aporte del flujo coronario y
los requerimientos miocárdicos, causado por cambios en la
circulación coronaria. Comprende estadios agudos,
temporales o crónicos por cambios funcionales o enfermedad
orgánica, se excluye la isquemia por cambios
hemodinámicos no coronarios, como sucede en la estenosis
aórtica.
La enfermedad coronaria se manifiesta de diferentes
formas:
Angina de pecho.
Infarto agudo del miocardio.
Insuficiencia cardiaca en la (CI).
Arritmias.
Paro cardíaco primario.
La cardiopatía isquémica afecta a los
seres humanos pasando de las regiones más desarrolladas a
los países más subdesarrollados. Continúa
siendo la primera causa de mortalidad en la mayoría de los
países industrializados, ocasionando entre el 12 y el 45%
de todas las defunciones.
Es un propósito del Ministerio de Salud
Pública disminuir la letalidad y morbilidad por esta causa
y las acciones encaminadas a lograr este fin pretenden la
identificación temprana de sus formas clínicas.
Algunas de ellas representan complicaciones que pueden provocar
la muerte de pacientes con enfermedad coronaria, es por ello que
su detección precoz es muy importante.
Después de haber realizado una minuciosa y
detallada revisión bibliográfica la autora puede
plantear que se mantiene la ateroesclerosis actualmente como
principal causa de muerte en el adulto ya que
coronariopatías y accidentes cerebro vasculares son casi
siempre complicaciones o consecuencias locales de ella.
Después de haber realizado una minuciosa y detallada
revisión bibliográfica la autora puede plantear que
se mantiene la ateroesclerosis actualmente como principal causa
de muerte en el adulto ya que coronariopatías y accidentes
cerebrovasculares son casi siempre complicaciones o consecuencias
locales de ella. No hay una causa única de
ateroesclerosis, como en casi todas las enfermedades, una
constelación causal, sólo parcialmente develada, es
el resultado de la reacción de un organismo
genéticamente condicionado a factores ambientales durante
toda la vida. Por lo que el IAM puede ser su primera
manifestación el cual se ha mantenido año tras
año en la cumbre de las causas de muerte en muchos
países desarrollados; siendo de igual manera en nuestro
país. Además figura actualmente entre las
enfermedades más frecuentes en las edades mediana y
avanzada de la vida.
El de infarto agudo del miocardio puede definirse
como la necrosis o muerte celular de las miofibrillas
irreversibles del miocardio, resultante de una alteración
aguda, mantenida del equilibrio entre el miocárdio y las
necesidades del mismo. Causada por falta de aporte
sanguíneo a una zona del corazón que es
consecuencia de la oclusión aguda y total de la arteria
que irriga dicho territorio.
Desde la década de 1960 se ha producido un enorme
avance en el conocimiento de su fisiopatología y
tratamiento, consiguiéndose una disminución
progresiva de la mortalidad hospitalaria.
Factores de riesgo
coronarios:
Se denominan así aquellos elementos o
circunstancias que favorecen la formación de la
ateromatosis coronaria:
Muchas son las clasificaciones de los factores de
riesgo, por ejemplo se pueden clasificar en modificables y
no modificables. Dentro de los modificables principales
tenemos: las dislipemias, la diabetes mellitus, el tabaquismo, la
hipertensión arterial, la inactividad física, el
estrés, la personalidad y la obesidad. Entre los factores
de riesgo no modificables más importantes se encuentran:
los antecedentes familiares de CI, la edad, la raza y el
sexo.
En la última década se han reconocido
otros factores como la homocisteinemia, en ausencia de
homocistinuria que también se han asociado a la presencia
de enfermedades coronaria. Es producida por alteraciones del
sistema de la coagulación sanguínea.
Edad:
El riesgo absoluto de CI aumenta con la edad, tanto en
hombres como en mujeres. Como resultado de la progresiva
acumulación de aterosclerosis coronaria con la edad. De
hecho, la mayoría de los nuevos casos de CI se observan
por encima de los 60 años, sobre todo en la mujer. Dado
que la edad avanzada se asocia con un riesgo absoluto alto de
padecer CI, las medidas de prevención primaria
deberían ser altamente efectivas.
La mayoría de los autores están de acuerdo
en la realización de esfuerzos agresivos de
prevención primaria en el grupo de edad de 60 a 70
años. Sin embargo, existe más discusión para
el grupo de edad superior a los 75 años, fundamentalmente
por la falta de datos disponibles. La tendencia actual es la de
desplazar los esfuerzos de prevención primaria
también a dicha población. El abandono del
tabaquismo es una medida que debe siempre recomendarse.
Así mismo, el tratamiento de la hipertensión
arterial sistólica es firmemente recomendado ante la
evidencia de su asociación con una elevada morbimortalidad
cardiovascular en este grupo de pacientes. El uso de
fármacos hipocolesterolemiantes en los pacientes de edad
avanzada es más discutido, aunque si la terapia se
inició previamente, ésta debería continuar.
Por otro lado, el riesgo individual debería ser valorado
para tomar la decisión de iniciar o no terapia
farmacológica.
Sexo:
Es un hecho bien conocido que la CI se manifiesta
más tardíamente en la mujer que en el hombre.
Durante el período fértil de la mujer la incidencia
de CI es muy baja, produciéndose un incremento progresivo
de la misma después de la menopausia. De hecho, la mujer
tiene una incidencia similar a la del hombre, pero se ha llevado
a considerar la hipótesis del posible efecto protector de
las hormonas sexuales femeninas sobre la CI y ha dado lugar a una
intensa investigación al respecto.
Dieta y Aterosclerosis:
Los hábitos dietéticos guardan una
estrecha relación con el proceso de aterosclerosis. Esta
relación reside, fundamentalmente, en la indudable
influencia que la dieta tiene sobre la composición
lipoproteica plasmática. La variabilidad de las
concentraciones plasmáticas de colesterol total y LDL
viene determinada por factores genéticos o
endógenos y factores ambientales o
exógenos.
La dieta también puede intervenir en el
desarrollo de la aterosclerosis a través de su influencia
sobre otros factores de riesgo (obesidad, diabetes e
hipertensión arterial), sobre el sistema de la
coagulación.
Tabaco:
Es uno de los factores de riesgo cardiovascular
más importantes. Se estima que entre un 20 y un 30% de
todas las muertes por enfermedad coronaria en los Estados Unidos
son atribuibles al consumo de tabaco y el riesgo está
fuertemente relacionado con la dosis. Actúa de forma
sinérgica con otros factores de riesgo contribuyendo a
aumentar de forma significativa el riesgo global. Además,
los fumadores también tienen un riesgo incrementado de
enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, diversos tipos de cáncer y
otras enfermedades crónicas. Por todo ello, el tabaquismo
ha sido considerado como el factor de riesgo modificable que
más contribuye a la morbimortalidad prematura en los
Estados Unidos, siendo responsable de aproximadamente 430.000
muertes anuales.
Alcohol:
La relación entre consumo de alcohol y enfermedad
coronaria es un tema de debate en la actualidad y ha sido objeto
de revisiones recientes. Son bien conocidos los efectos
indeseables que tiene un consumo excesivo de alcohol sobre la
salud. Sin embargo, en los últimos años se han
publicado un gran número de estudios observacionales que
han mostrado de una forma consistente una reducción en el
riesgo de CI asociado a un consumo moderado de
alcohol.
Las bebidas alcohólicas, cerveza, vino y licores,
difieren en su composición, en la concentración de
etanol y en otros componentes como azúcares,
aminoácidos, minerales, vitaminas, etc. Además, la
forma de consumo suele ser distinta. Así, el vino, ligado
tradicionalmente a la cultura mediterránea, se bebe
habitualmente en las comidas, de forma moderada y regular,
generalmente a diario. Los licores suelen consumirse fuera de las
comidas, bajo ciertas circunstancias socioculturales y en
cantidades muy variables.
El alcohol ingerido tiene un alto valor
energético (7 Kcal/gramo), es absorbido de forma
rápida en el estómago por difusión simple y
la velocidad de absorción sólo depende de la
rapidez de evacuación gástrica, de la
concentración de alcohol en la bebida ingerida y de la
presencia de alimentos en la cavidad gástrica. Una vez
absorbido es degradado en el hígado por el alcohol
deshidrogenasa en un 90%, otra fracción es degradada a
nivel microsomal y una porción mínima se elimina
modificada por exhalación, sudoración o por la
orina.
La capacidad para metabolizar el alcohol es muy limitada
y constante, siendo prácticamente imposible incrementarla
(60 a 200 mg/Kg/hora). El efecto parece ser independiente de
otros factores potenciales como la dieta y el
tabaquismo.
Cuando se analiza, los pacientes abstemios o bebedores
ocasionales tienen una mortalidad total más alta que
aquellos que consumen 1 ó 2 bebidas por día, debido
a una mayor incidencia de CI. A partir de un consumo de 3 o
más bebidas al día la mortalidad aumenta
rápidamente según se incrementa el número de
bebidas por día y se observa un aumento de la mortalidad
por otras causas relacionadas con el consumo de alcohol, en
concreto por ictus, miocardiopatía alcohólica,
varias clases de cáncer, cirrosis, pancreatitis,
accidentes, suicidios y homicidios. Así, el consumo
excesivo de alcohol se asocia a una mayor mortalidad global y
cardiovascular.
Ejercicio físico:
La inactividad física es un factor de riesgo para
el desarrollo de CI. Numerosos estudios longitudinales han
mostrado los efectos beneficiosos del ejercicio físico
regular sobre el riesgo de enfermedad coronaria, incluso
practicado en un grado moderado (paseo diario a paso ligero
durante 30 minutos o correr durante 30 minutos 3 veces por
semana).
Este papel protector es mediado por una acción
directa sobre el sistema cardiovascular, músculo
esquelético y pulmonar, pero también por los
efectos positivos del ejercicio físico sobre otros
factores de riesgo y hábitos de vida.
Efectos del entrenamiento
físico:
A nivel del sistema cardiocirculatorio, el ejercicio
físico regular consigue disminuir el incremento de la
frecuencia cardiaca con la actividad física y el doble
producto frecuencia cardiaca por tensión arterial para un
nivel de esfuerzo determinado. Dicho doble producto es un
determinante principal del consumo de oxígeno
miocárdico.
Además, el ejercicio de tipo dinámico o
aeróbico (andar, correr, bicicleta, natación,
etc.), contribuye a mejorar la potencia aeróbica o consumo
máximo de oxígeno (V. O2 máx.). Dicho
parámetro proporciona información sobre la
condición física de una persona, existiendo grandes
variaciones relacionadas con factores genéticos, la edad y
el grado de entrenamiento físico.
Además de sus efectos beneficiosos a nivel
cardiovascular, el ejercicio físico regular modifica de
forma favorable otros factores de riesgo. En los pacientes obesos
contribuye a la reducción de peso corporal junto con la
dieta hipocalórica. A nivel del perfil lipídico
sanguíneo, el ejercicio físico dinámico o
aeróbico promueve el consumo de ácidos grasos
procedentes de la degradación de los triglicéridos
(TG) para la obtención de energía. Ello se asocia
con una reducción en la formación de VLDL y LDL.
Así, el ejercicio físico regular disminuye el
colesterol total y LDL, aumentando además el colesterol
HDL.
Estos cambios parecen relacionarse más con el
gasto energético que con la intensidad del ejercicio,
relacionándose, por tanto con el ejercicio
dinámico. El ejercicio físico tiene un efecto
favorable sobre otro de los factores de riesgo más
importantes, la hipertensión arterial.
En diversos estudios se ha comprobado que la actividad
física moderada y regular produce una reducción
significativa de la presión arterial, efecto que es
independiente de la reducción de peso. Este efecto se
atribuye a la disminución del volumen plasmático,
reducción de la actividad simpática y aumento de
los niveles de prostaglandinas vasodilatadoras. Además, el
ejercicio físico puede ayudar a prevenir el desarrollo de
hipertensión arterial establecida en personas
jóvenes con tensión arterial
límite.
Además, las personas que practican ejercicio
físico de una forma regular tienen mayor tendencia a
desarrollar hábitos de vida saludable, evitando el tabaco
y el consumo de alcohol y manteniendo dietas más
equilibradas.
Otros efectos beneficiosos del ejercicio físico
pueden contribuir a su efecto protector sobre el sistema
cardiovascular. Entre ellos podemos citar: modulación de
la actividad neurovegetativa con una disminución del tono
adrenérgico, aumento del umbral para las arritmias,
aumento de la circulación colateral coronaria,
disminución de la agregabilidad plaquetaria,
mejoría de la tolerancia a la glucosa en
diabéticos, aumento de la tolerancia al
estrés.
Dislipemias:
Las alteraciones en el metabolismo lipídico,
fundamentalmente las que afectan al colesterol sanguíneo,
están claramente relacionadas con el riesgo de CI. La
evidencia acumulada que relaciona el nivel de colesterol
sanguíneo aumentado con el desarrollo de la enfermedad
aterosclerótica es muy numerosa: datos de
hipercolesterolemia familiar, trastorno genético que cursa
con elevados niveles de colesterol sanguíneo; la evidencia
en los estudios histológicos de que el depósito de
colesterol es uno de los fenómenos característicos
en la formación y progresión de las placas de
ateroma.
Numerosos datos y estudios de tipo epidemiológico
han demostrado la relación entre los niveles altos de
colesterol y el desarrollo de enfermedad aterosclerótica.
Los países con un elevado consumo de grasas saturadas en
la dieta y niveles altos de colesterol en sangre (como Estados
Unidos y Finlandia) presentan tasas de incidencia y de mortalidad
por CI significativamente mayores que aquellos con poblaciones
caracterizadas por un bajo consumo de grasas en su dieta y
niveles de colesterol más bajos (como China y
Japón).
Por otro lado, la combinación de
hipercolesterolemia con otros factores de riesgo como la
hipertensión, el tabaco y la diabetes tenía un
efecto multiplicativo sobre el riesgo total.
Hipertensión arterial:
La hipertensión arterial (HTA en lo adelante) es
uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Existen
formas secundarias debidas a enfermedades renales vasculares o
parenquimatosas, alteraciones endocrinas y metabólicas y
otros trastornos asociados a hipercalcemia, porfiria, etc.,
anomalías del sistema nervioso central, apnea del
sueño y uso de determinados fármacos.
Sin embargo, la mayor parte de los casos de HTA
corresponden a la llamada HTA primaria o esencial, cuyos
mecanismos etiopatogénicos no son bien conocidos y son,
probablemente, de carácter multifactorial, fruto de la
interacción entre una base genética predisponente y
determinados factores ambientales.
La importancia de la HTA radica en que es una entidad de
riesgo que predispone a la enfermedad cerebrovascular, a la CI, a
la insuficiencia cardiaca, a la disfunción renal y a la
enfermedad vascular periférica. De ahí que haya
sido denominada "asesino silencioso".
En una meta análisis y grandes estudios, Mac
Mahón y Cols estudiaron la relación entre la
tensión arterial diastólica elevada y el riesgo de
complicaciones cardiovasculares.
Tanto el meta análisis como los estudios
individuales mostraron una relación significativa entre la
tensión arterial diastólica y el riesgo de
CI.
Los pacientes con tensión arterial
diastólica de más de 105 mmHg tenían un
riesgo de eventos coronarios entre 5 y 6 veces mayor. Esta
relación con el riesgo de ictus o de cardiopatía
isquémica era de tipo continuo, sin que pudiera
identificarse un umbral de tensión arterial
diastólica a partir del cual aumentaba el
riesgo.
Por otro lado, la HTA sistólica aislada, de
aparición más frecuente en los ancianos (la
tensión arterial sistólica tiende a aumentar con la
edad así como la tensión arterial
diastólica, pero a partir de los 60 años esta
última tiende a disminuir) también se asocia a un
aumento del riesgo cardiovascular. Esta alteración, a la
que se ha prestado siempre una menor atención,
podría incluso ser más perjudicial que la
tensión arterial diastólica sobre los
órganos diana, por lo que su tratamiento ha recobrado un
fuerte protagonismo en la actualidad.
Diabetes:
Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo
elevado de desarrollar CI. Esta patología se asocia con
frecuencia a otros factores de riesgo y conduce a la
aparición de dislipemias secundarias. Todo ello puede
contribuir al riesgo coronario aumentado. Sin embargo, los datos
procedentes del estudio Framinghan sugieren que la hiperglucemia
como tal, es un factor de riesgo independiente.
Los mecanismos no son bien conocidos y si la
mejoría en el control de la hiperglucemia en los pacientes
diabéticos es capaz de reducir el riesgo de CI permanece
incierto. Sin embargo, el control de la glucemia sí parece
reducir las complicaciones microvasculares de la diabetes, por lo
que también estaría indicado, independientemente
del efecto a nivel macrovascular como en la
enfermedad.
Obesidad:
La obesidad es un problema importante para la salud en
la mayoría de los países desarrollados. Aunque el
factor genético es muy importante en el desarrollo de la
obesidad, la dieta rica en grasas y en calorías junto con
la inactividad física son los principales factores
ambientales que conducen a una situación de
sobrepeso.
La definición de obesidad es controvertida.
Actualmente, el índice de masa corporal, definido como el
peso en kilogramos dividido entre la talla elevada al cuadrado,
ha ganado aceptación como una medida adecuada de obesidad.
Suele considerarse que existe sobrepeso con un índice de
masa corporal (IMC) por encima de aproximadamente 27. Sin
embargo, el establecimiento de un nivel umbral es difícil.
En las mujeres, un IMC < 21 puede estar asociado con la mayor
protección para la mortalidad por enfermedad coronaria.
Por otro lado, para muchas mujeres, un índice de masa
corporal próximo a 30 puede no ser preocupante cuando la
grasa se distribuye fundamentalmente en la pelvis y no en el
abdomen. Parece que un incremento en la circunferencia de la
cintura o el cociente cintura/cadera, podrían resultar
mejores predictores de morbimortalidad asociada a
obesidad.
La obesidad se asocia a un claro incremento en el riesgo
de CI. Parte de sus efectos podrían estar mediados por
otros factores de riesgo que se asocian tanto con la obesidad
como con el riesgo de enfermedad coronaria: la
hipertensión, las dislipemias, el descenso de las HDL, la
resistencia a la insulina y la diabetes mellitus del tipo 2 o no
insulino-dependiente.
La mayoría de estos factores de riesgo aumentan
cuando el IMC se incrementa y también parecen relacionarse
con la distribución de la grasa corporal. Sin embargo, los
datos de algunos estudios longitudinales con seguimientos a largo
plazo sugieren un efecto independiente de la obesidad en el
riesgo de aterosclerosis coronaria.
La obesidad provoca además otros efectos
negativos a nivel cardíaco. La hipertrofia ventricular
izquierda es común en los obesos. La hipertensión
arterial es unas tres veces más frecuente en los obesos y
presenta cambios paralelos al grado de obesidad. Se ha descrito
en los pacientes obesos, además de la hipertrofia, un
incremento en el volumen diastólico, volumen latido y
gasto cardíaco, así como disfunción
diastólica. A la larga, estos cambios pueden llevar al
desarrollo de miocardiopatía dilatada. Se ha descrito un
aumento en el riesgo de muerte súbita relacionado con la
obesidad. En la mayoría de los casos se atribuye a
miocardiopatía dilatada y arritmias ventriculares
acompañantes. Otros casos se explican por enfermedad
coronaria.
Alteraciones en el sistema de coagulación
sanguínea:
Diversas anormalidades en el sistema de
coagulación se han relacionado con un mayor riesgo de los
niveles elevados de proteínas hemostáticas
(fibrinógeno y factor IV, defectos en la
fibrinólisis e hiperviscosidad sanguínea han sido
implicados. La alteración que dispone de datos
epidemiológicos más extensos es la elevación
de los niveles de fibrinógeno. Dichos datos relacionan los
niveles elevados de fibrinógeno con un incremento en el
riesgo de CI.
La relevancia del tiempo que transcurre entre el inicio
de un IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) y el
tratamiento de reperfusión se confirma por la
disminución de la mortalidad a medida que sea más
breve el tiempo puerta-balón en caso de angioplastia
primaria o puerta-aguja en caso de reperfusión con
fibrinolíticos.
Con respecto a las estrategias de reperfusión se
realizó el estudio WEST donde se comparó la terapia
de reperfusión farmacológica (con o sin
intervencionismo coronario percutáneo posterior) frente a
la angioplastia primaria para evaluar la efectividad del
tratamiento farmacológico (principalmente prehospitalaria
desde el inicio de los síntomas hasta la
realización de la ACTP. Se concluye que la
fibrinólisis administrada precozmente asociada con
angioplastia electiva dentro de las primeras 24 horas (y de
rescate si es preciso) podría ser tan efectiva como el
tratamiento con ACTP primaria.
Las unidades coronarias se desarrollaron a
comienzos de los años sesenta como ya conocimos
anteriormente, con el objetivo de prevenir la muerte y determinar
sus causas en los pacientes con IAM. Como resultado, se
produjeron avances notables en nuestro conocimiento de la
enfermedad coronaria que contribuyeron a que la mortalidad por
IAM se redujera significativamente. En los años
posteriores, las indicaciones de ingreso en la UC se ampliaron a
pacientes con sospecha de IAM o SCASEST, al reconocer que su
pronóstico puede, en algunos casos, ser similar al del IAM
con elevación del segmento ST. Hoy día estas
unidades se han convertido, en realidad, en unidades de cuidados
intensivos cardiológicos en un sentido más amplio7.
La UC se ha utilizado también para descartar el
diagnóstico de IAM en pacientes con sospecha
clínica de presentarlo.
En lo referente a los cuidados de enfermería en
la UC, hay que resaltar el elevado nivel de preparación
que debe poseer dicho personal por la gran responsabilidad en la
toma de decisiones frente a situaciones agudas y graves. Su
importancia en la evolución y desarrollo de estas unidades
ha sido crucial.
Los criterios abordados por González Maura
plantean que "para que un profesional se considere competente, no
basta con lograr un desempeño eficiente, sino es necesario
además que actúe con compromiso y responda a las
consecuencias de las decisiones tomadas.
([8])
Es posible que en algún momento el enfermero
clínico deba dar asistencia a un paciente con infarto,
teniendo en cuenta que en nuestro país la enfermedad
coronaria es la primera causa de muerte. Para esto el enfermero
debe contar con los conocimientos y preparación suficiente
para orientar de forma oportuna todos los esfuerzos, no solamente
hacia brindar el tratamiento específico a la persona con
infarto sino también hacia la prevención y
detección temprana de sus complicaciones.
Los cuidados de enfermería durante el tratamiento
farmacológico de los síndromes coronarios agudos
pueden ser divididos en cuatro secciones según la
condición clínica del paciente y el momento de
intervención del personal de enfermería.
La primera sección se desarrolla a partir
del ingreso del paciente al Servicio de Urgencias hasta que es
definido el síndrome coronario agudo que afecta al
individuo. De esta manera los cuidados de enfermería
están ligados al tratamiento adjunto, derivándose
los siguientes cuidados:
• La enfermera debe administrar el suplemento de
oxígeno al ingreso del paciente a una velocidad de 2 a 4
litros por minuto para mantener la saturación de
oxígeno por arriba del 90%, implica la
monitorización de la saturación de pulso y la
garantía de mantener la vía aérea permeable,
lo que deriva la necesidad de preparar medicamentos para la
probable intubación endotraqueal del paciente.
• La enfermera debe establecer un acceso venoso
para la administración de morfina (2 a 4 mg cada 5
minutos) y nitroglicerina intravenosa siempre que la
presión arterial sistólica no esté debajo de
90 mm Hg. Esto implica la utilización de técnicas
estériles de inserción de dispositivos
intravenosos, el monitoreo hemodinámico no invasivo de la
presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia
respiratoria, la valoración neurológica constante
con la finalidad de detectar depresión respiratoria, y
monitoreo del dolor.
Si está indicada la administración de
aspirina debe constatar que ésta sea masticada, por lo
que debe establecer un vínculo de comunicación
con el individuo para lograr su
colaboración.Detectar signos precoces de dolor torácico
explicando al paciente la importancia de avisar la presencia
de cualquier dolor.Clínicamente debe estar valorando la
perfusión tisular periférica.
La segunda sección corresponde al
tratamiento de los síndromes isquémicos coronarios
agudos sin elevación del ST, donde el cuidado de
enfermería se centra en la evaluación y
reconocimiento de las complicaciones, resultado del tratamiento
adjunto. Las actividades serán el administrar adecuada y
oportunamente los fármacos indicados por el médico,
así como la vigilancia de los efectos secundarios que
deriven de éstos.
La tercera sección corresponde al
tratamiento farmacológico de los síndromes
isquémicos coronarios agudos con elevación del ST,
donde los cuidados de enfermería están dirigidos a
la terapia de reperfusión con trombolíticos e
incluyen las siguientes actividades:
Garantizar un acceso venoso mediante un
catéter largo o central.Preparación aséptica de los
fármacos trombolíticos:
Para cumplir con el objetivo antes señalado en
cuanto al tratamiento con trombolíticos, se hace necesario
destinar 2 enfermeras, las que se dedicarán a:
La recepción propiamente dicha en la sala de
terapia, donde se coloca al paciente en la cama, chequeo de
signos vitales, monitorización, oxigenoterapia por
catéter nasal a 3 litros por minutos, mientras le da
apoyo psicológico, explicándole todos los
procederes necesarios para su enfermedad.Otra, dedicada a la preparación del producto
que requiere de los siguientes cuidados:
a) La estreptoquinasa debe conservarse en
refrigeración hasta su uso.
b) Disolver en 5 mL de agua de inyección;
se introduce por las paredes, sin formar espuma, para lo cual se
agitará en forma rotatoria suave, entre cada bulbo, y su
contenido debe ser transferido asépticamente a un frasco
de venoclisis de 100 mL de dextrosa al 5 % o solución
salina fisiológica (no agregar otra sustancia),
añadir 1'500 000 UI a 33 gotas por minutos, pasando los
100 ml en una hora. Debe pasar por bomba de infusión o con
doble llave.
C) El fibrinolítico NO debe mezclarse con
otros fármacos, por lo que utilizaremos una vía
venosa EXCLUSIVAMENTE para su administración. En caso de
que el fibrinolítico se ponga en bolo, se puede utilizar
esta misma vía para otras medicaciones o extracción
de sangre, siempre y cuando se lave con solución salina
tras poner el fibrinolítico.
• Vigilancia de sangrado a nivel central,
gastrointestinal y local.
• Monitoreo hemodinámico no
invasivo.
• Observar la aparición de datos de
reacción alérgica.
• Garantizar la disponibilidad de soluciones
intravenosas en caso de hipotensión, así como de la
vía periférica por la que han de ser
administradas.
• Reconocer daños por reperfusión y
arritmias
• Evitar en lo posible la invasión a la
integridad cutánea del individuo.
La cuarta y última sección
corresponde a dos situaciones especiales:
1- La primera es mantener en mente y vigilar
las complicaciones resultado del síndrome coronario
agudo donde los cuidados de enfermería abarcan desde
el punto de vista farmacológico la utilización
de medicamentos antiarrítmicos, vasodilatadores,
inotrópicos, entre otros y desde el punto de vista
técnico la preparación física para la
realización de angioplastías, cirugía o
colocación de balón intraaórtico de
contrapulsación.2- La segunda es la educación sanitaria
al paciente que es egresado del Servicio, cuando el paciente
y familiares estén preparados se debe proporcionar una
información más amplia sobre la enfermedad
cardíaca, el infarto al miocardio, los factores de
riesgo, opciones de tratamiento, pruebas diagnósticas,
la modificación de comportamientos, directrices sobre
la actividad y ejercicio, así como la
utilización de fármacos, dietas y seguimiento
médico.
Sin duda alguna las acciones aquí mencionadas
obvian o excluyen actividades, sin embargo se exponen las que
tienen mayor relación con el tratamiento
trombolítico de los síndromes coronarios
agudos.
En la profesión de enfermería se
incursiona en el tema de la competencia y desempeño, se
publicó el estudio "Evaluación de la competencia y
desempeño: Una experiencia de enfermería",
realizado en diferentes centros de salud del segundo nivel de
atención en Ciudad de la Habana en 1991. Sus principales
resultados fueron la falta de motivación por la
superación, carencia de hábitos, actitudes y
habilidades adquiridas en la formación
Por lo que el objetivo principal de la
bioética es relacional el nivel de conocimiento
teórico-práctico que posee el personal de
enfermería de la UCC del hospital Iván Portuondo en
el proceder del actuación ante el paciente con SCA,
así como las características de su
desempeño, y rol ya que en la revisión de la
literatura publicada se han podido evidenciar estudios de
conocimiento y desempeño en el ámbito de la
docencia, otros muy relacionados con funciones, habilidades y
actitudes de la enfermería como profesión
según el perfil de formación, no siendo así
para la valoración de conocimientos específicas de
los profesionales de enfermería que realiza cuidados
específicos en la atención a pacientes con IMA en
las UCC, que nos permita posteriormente el trazo de estrategias
para elevar la calidad de la atención brindada a los
pacientes con IMA y así contribuir a evitar
complicaciones.
Hablar de dialéctica y de ciencias
médicas para cualquier autor puede ser fácil,
pero comprender por qué hoy las enfermedades
cardiovasculares ocupan la cuarta causa de muerte en el mundo, y
en nuestro país estas ocupan el primer lugar, siendo el
infarto del miocardio quien nos brinda su primicia, esto conlleva
al personal médico científico a analizar las causas
de este fenómeno dialéctico y darle soluciones que
ayuden a mejorar la calidad y expectativa de vida a la especie
humana. Teniendo en cuenta para esto la presencia de
dialéctica, de movimiento y realidad.
([9])
Ser materialista es considerar las cosas renovadas a los
nuevos tiempos pero con la impronta de lo pasado, conservar todo
sobre la evolución y desarrollo del infarto agudo del
miocardio nos ha permitido conocer más sobre esta
enfermedad cardiovascular y de esta forma poder trazarnos nuevas
guías de prácticas clínicas, porque
así es la esencia de la dialéctica, sus
principios y leyes, movernos en el mundo objetivo y real en
constante movimiento, según la época y el
tiempo, desde el punto de vista filosófico y del
materialismo dialéctico, es importante reflexionar
sobre que es el conocimiento cuándo el hombre conoce y el
carácter ilimitado del mismo.
El estudio de este presupuesto ha sido a través
de la historia un producto controvertido, ya que existen
teorías idealistas acerca de que es conocer, no solo, no
viendo a este como acto donde el medio y el contexto
socio-histórico juega un papel impredecible y de
ahí que defendamos la teoría marxista del
conocimiento, a partir de la contemplación viva, es
decir lo que sentimos, percibimos, escuchamos y podemos
sintetizar, generalizar, para después concretarlo en la
práctica.
El conocimiento, es un proceso del cual la
realidad se produce como un reflejo por el cerebro humano,
teniendo en cuenta la experiencia que lo ha precedido.
Partiendo en concepto de conocimiento que incluye el
reflejo y reproducción en el pensamiento humano, por la
unidad entre lo que se excluye la actividad práctica, el
fin del conocimiento, es alcanzar la verdad objetiva. En el
proceso del conocimiento el hombre adquiere saber, se asimila
conceptos acerca de los fenómenos reales, va comprendiendo
el mundo circundante. Dicho saber se utiliza en la actividad
práctica, para transformar el mundo; para subordinar la
naturaleza a las necesidades del ser humano, El conocimiento y la
transformación práctica de la naturaleza y de la
sociedad son frutos de un mismo conocimiento
histórico.
El que se apoya en la experiencia, en la práctica
se inicia con las percepciones sensoriales de las cosas que
rodean al hombre. De ahí que en el proceso de la
cognición desempeñe un gran papel la
contemplación viva. La parte sensorial permite al hombre
diferenciar el frío del calor, la dureza y blandura
etc.
Los conceptos aparecen en el hombre como producto de la
actividad productiva social:
Lenin escribió: "De la
contemplación viva al pensamiento abstracto y de este a la
práctica", tal es la vía dialéctica del
conocimiento de la verdad, del conocimiento de la realidad
objetiva. Las verdades de las ciencias, no se comprueban
prácticamente de manera definitiva.
([10])
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